Le traitement des hernies inguinales et les risques cachés de la cœlioscopie
La solution officielle
Si vous souffrez d’une hernie inguinale, on vous propose généralement de vous opérer en utilisant une méthode “moderne”, qui comporte une anesthésie générale et l’introduction d’une prothèse au moyen d’une cœlioscopie. On oublie généralement de vous dire qu’il existe d’autres moyens et surtout, on omet de vous parler des risques non négligeables inhérents à ce procédé, alors que ces informations sont en principe obligatoires.
Ce qui suit est tiré d’un document établi par le Centre de Chirurgie Herniaire de Paris Ouest.
LES AUTRES SOLUTIONS
La méthode Shouldice
En 1945, Shouldice créa à Toronto le premier centre spécialisé dans le traitement de la hernie. Cette méthode (la hiernoraphie) associe l’anesthésie locale, une dissection anatomique poussée et une suture en plusieurs plans par des surjets de fils d’acier. Le procédé de Shouldice est actuellement la méthode de référence en raison des résultats publiés faisant état d’un taux de récidives inférieur à 1%., mais le pourcentage important de perdus de vue laisse planer un doute sur le taux réel de récidives. D’autres évaluations du procédé font apparaître un taux de récidives d’environ 5% qui paraît plus conforme à la réalité. Cette méthode a l’avantage d’être peu coûteuse et de ne pas comporter d’implant étranger, mais elle est douloureuse du fait du rapprochement par suture de structures écartées l’une de l’autre et expose au risque de récidive par déchirure des tissus.
Le procédé de Stoppa
Dans les années 70, Stoppa a mis au point un procédé consistant à placer une prothèse en polyester tissé (Dacron) dans l’espace sous péritonéal. La pièce est étalée entre le péritoine et la face profonde de la paroi musculaire et du fascia. Elle est ainsi appliquée contre la paroi sous l’effet de la pression abdominale. L’intervention est pratiquée par une incision médiane sous ombilicale qui permet d’étaler une grande prothèse renforçant les deux orifices inguinaux. Cette méthode a fait la preuve de son efficacité avec un taux de récidives de l’ordre de 1,5%. Le principal inconvénient réside dans la grande incision qu’elle nécessite.
Le procédé de Lichtenstein
Encore appelé “tension-free”, ce procédé consiste à mettre un filet de polypropylène pour obturer l’orifice herniaire. L’absence de traction permet de réduire la douleur post-opératoire et les risques de déchirures responsables des récidives. L’intervention est pratiquée sous anesthésie locale par une incision inguinale directe. La pièce en polypropylène est appliquée sur la face superficielle de la paroi musculaire et non sur la face profonde comme dans le Stoppa. Ce procédé présente de multiples avantages. Il se fait sous anesthésie locale ou loco-régionale, ce qui évite les risques et les désagréments de l’anesthésie générale : moins de maux de gorge, de maux de tête, de nausées, de vomissements, de rétentions d’urines et surtout ils évitent la majoration de la toux et les complications respiratoires chez les sujets atteints de bronchite chronique. L’incision est courte, la dissection limitée, l’absence de résection du sac, l’absence de tension, contribuent également à réduire la douleur post-opératoire. Ceci autorise une hospitalisation brève (ambulatoire ou avec sortie le lendemain de l’intervention). Par ailleurs, ce procédé donne de bons résultats à long terme avec un taux de récidives inférieur à 1%.
La cœlioscopie et ses inconvénients
Le but est toujours d’introduire un filet prothétique qui vienne obturer les orifices herniaires. Diverses solutions ont été mises au point qui n’apportent rien de plus que la technique précédente. Par contre, les risques encourus méritent une attention particulière. Nous reprendrons ici les termes du document cité en référence:
“Théoriquement, la cœlioscopie devrait être la méthode de choix, associant l’efficacité d’une prothèse étalée dans l’espace rétro-péritonéal et l’absence de grande cicatrice. Elle n’est cependant pas exempte d’inconvénients. Elle nécessite une anesthésie générale et expose aux risques liés aux trocarts, qui actuellement sont minimes mais pas nuls. Surtout, les difficultés techniques de la méthode exposent à des malfaçons, sources de récidives, et à des complications : séromes, hématomes, blessures vasculaires, douleurs liées aux agrafes, rétentions d’urines, occlusions intestinales, complications respiratoires liées à l’anesthésie générale, voire quelques cas de décès, inacceptables pour une chirurgie pariétale bénigne. »
Le taux de complications, lorsqu’elles sont colligées scrupuleusement, peut atteindre 49% dans les meilleures mains. Une enquête réalisée auprès de 12 équipes chirurgicales entraînées à la coelioscopie, ayant porté sur plus de 16.000 cas, a relevé : 5 décès, 3 plaies des gros vaisseaux, 7 plaies de l’intestin, 25 plaies des organes génito-urinaires. Elles ont été suivies de 15 occlusions intestinales et de 35 récidives immédiates.
CONCLUSION
Les procédés “tension-free” alliant les avantages de l’absence de tension et ceux de l’anesthésie locale constituent actuellement le meilleur compromis.
Reste à répondre à ces questions :
1 – Pourquoi utiliser la cœlioscopie dans ce type d’intervention alors qu’il existe d’autres méthodes largement moins onéreuses et sans risque ?
2 – Pourquoi ne pas informer le patient de l’existence de ces autres méthodes et des risques qu’il court avec la cœlioscopie ?
Mon médecin m’a répondu : pourquoi veux-tu qu’on te propose une intervention simple et peu onéreuse alors qu’il existe une technique sophistiquée qui rapporte beaucoup plus… sans compter les dégâts collatéraux !
J.Jérémie
